Patologie
Glaucoma
Il glaucoma è una patologia oculare caratterizzata da un aumento della pressione intraoculare, che può danneggiare in modo irreversibile il nervo ottico. Questo nervo è fondamentale poiché trasmette le immagini dall’occhio al cervello. Se non trattato, il glaucoma può evolvere, portando a una perdita progressiva della visione periferica, fino a causare la cecità totale.
Tuttavia, se individuato e trattato tempestivamente, è possibile prevenire o gestire efficacemente il glaucoma, evitando così la compromissione della vista. Esistono diverse forme di glaucoma, rendendo questa malattia particolarmente eterogenea, con sintomi che variano in base al tipo di glaucoma presente nel paziente. Sebbene non sia sempre il caso, il glaucoma è frequentemente associato a un aumento della pressione intraoculare (IOP).
Sintomi del glaucoma
Il glaucoma può essere difficile da individuare nelle fasi iniziali, poiché colpisce prima la vista periferica e solo in seguito la visione centrale. Di conseguenza, i pazienti tendono a non avvertire i primi sintomi, il che ha portato a definirlo “il ladro silenzioso della vista”, poiché può progredire senza alcun preavviso. Se si cominciano a notare difficoltà nella visione periferica, è possibile che il danno al nervo ottico sia già significativo. Per questa ragione, è fondamentale sottoporsi a controlli oculistici regolari dopo i 40 anni, con particolare attenzione alla misurazione della pressione oculare tramite tonometria.
Le cause
Non si conoscono ancora esattamente le cause specifiche di questa patologia, perciò viene classificato come una malattia idiopatica. Tuttavia, l’aumento della pressione intraoculare (IOP) rappresenta un fattore di rischio significativo, presente in circa l’80% dei casi. Quando la pressione intraoculare non è elevata, si parla di glaucoma normotensivo o glaucoma a bassa pressione, sebbene questa forma sia meno comune.
Altri fattori di rischio per il glaucoma includono:
- l’invecchiamento
- la presenza di glaucoma in famiglia
- la miopia grave
- il diabete
- lo spessore ridotto della cornea centrale
- i traumi oculari
- gli interventi chirurgici passati
- le malattie oculari
- la ridotta perfusione del nervo ottico.
Classificazione del glaucoma
Manifestandosi in diversi modi, viene classificato in maniera diversa in base alle caratteristiche specifiche.
Glaucoma primario ad angolo aperto
Questa tipologia è la forma più comune di glaucoma e colpisce principalmente le persone anziane.
Il glaucoma ad angolo aperto si verifica a causa di un aumento della pressione intraoculare, dovuto a una ridotta capacità di drenaggio dell’umore acqueo all’interno dell’occhio. Questa forma di glaucoma è particolarmente influenzata da fattori di rischio quali l’età avanzata, la storia familiare di glaucoma, la miopia severa, il diabete e altre condizioni. Spesso, non presenta sintomi fino a quando il danno al nervo ottico non è già progredito. È importante notare che il glaucoma ad angolo aperto può manifestarsi anche con valori normali di pressione oculare, ma può comunque causare danni al nervo ottico e deficit del campo visivo.
Glaucoma acuto
Ciò che caratterizza quest’altra tipologia è il rapido aumento della pressione intraoculare, causato da un blocco del meccanismo di drenaggio dell’umore acqueo.
Può comparire improvvisamente e spesso provoca:
- dolore oculare
- riduzione improvvisa della vista
- aloni colorati
- mal di testa
- nausea e vomito.
Questa condizione rappresenta un’emergenza oculistica che richiede un intervento tempestivo. Può essere prevenuta attraverso un trattamento laser profilattico noto come iridotomia, che aiuta a ridurre il rischio di sviluppare complicazioni gravi.
Glaucoma congenito
Il glaucoma congenito è una forma rara di glaucoma che si presenta alla nascita, risultante da malformazioni dell’angolo irido-corneale. Questa condizione è particolarmente grave e difficile da gestire, manifestandosi tipicamente con sintomi come lacrimazione eccessiva, blefarospasmo, fotofobia, cornea opaca e ingrossamento dell’occhio. Dopo i 3 anni, è comune osservare un progressivo sviluppo della miopia e una significativa riduzione del campo visivo. Data la sua gravità, il glaucoma congenito richiede un attento monitoraggio e un trattamento adeguato.
Glaucoma secondario
Il glaucoma secondario si verifica a seguito di altre condizioni mediche, come:
- il diabete
- l’ipertensione arteriosa
- l’assunzione prolungata di farmaci cortisonici.
Glaucoma neovascolare
Il glaucoma neovascolare è una forma grave e complessa di glaucoma secondario, spesso associata a condizioni oculari ischemiche croniche come l’occlusione venosa retinica o la retinopatia diabetica. Nelle fasi iniziali, questa patologia si manifesta con la formazione di tessuto fibrovascolare che si sviluppa davanti al trabecolato, compromettendo il drenaggio dell’umore acqueo.
La diagnosi
La diagnosi di ipertensione oculare si basa principalmente sull’osservazione di un aumento della pressione intraoculare, comune in molti casi. Per confermare la diagnosi, vengono eseguiti alcuni esami fondamentali:
- Tonometria: effettuata con il tonometro di Goldmann o a soffio, un valore superiore a 21 mmHg è indicativo di ipertensione oculare.
- Tomografia ottica computerizzata (OCT): consente scansioni dettagliate della retina e della cornea.
- Esame del campo visivo: utilizza perimetri computerizzati per identificare eventuali danni alle vie ottiche.
Questi esami permettono di valutare la salute oculare e determinare la presenza di eventuali patologie associate.
Come si cura il glaucoma
Collirio
Il trattamento iniziale del glaucoma è generalmente di tipo medico e prevede l’uso di colliri per facilitare l’eliminazione del liquido intraoculare. I farmaci più frequentemente prescritti includono:
- Betabloccanti
- Prostaglandine
- Alfa-agonisti
- Inibitori dell’anidrasi carbonica
A differenza dell’intervento per la cataratta, che mira a recuperare la vista, il trattamento del glaucoma si concentra sulla preservazione della vista, evitando il suo deterioramento.
Intervento chirurgico
Nel caso in cui i colliri non bastino, ci sono diverse opzioni chirurgiche:
- la trabeculoplastica con laser micropulsato (MLT) per le fasi iniziali della malattia
- l’iridotomia con laser Yag per il glaucoma ad angolo chiuso
- la ciclofotocoagulazione transclerale con G-Probe (CTCP) per le fasi avanzate
- l’impianto di uno stent iStent inject® W
- l’applicazione di uno stent con chirurgia mini-invasiva per glaucomi refrattari.
Tutti i trattamenti si eseguono in regime ambulatoriale, con anestesia topica sottocongiuntivale.
Trabeculoplastica con laser micropulsato (MLT)
Nel caso di glaucoma iniziale, è possibile ricorrere alla trabeculoplastica con laser micropulsato (MLT) per migliorare il deflusso dei liquidi intraoculari senza compromettere le strutture oculari. Questa procedura può essere ripetuta nel tempo, se necessario.
La trabeculoplastica è un trattamento laser termico che agisce sulla struttura nota come trabecolato, situata nell’angolo tra l’iride e la cornea, dove si verifica il principale ostacolo al deflusso dell’umor acqueo. L’obiettivo del trattamento laser è quello di dilatare le maglie del trabecolato, facilitando così il drenaggio dei liquidi e riducendo la pressione intraoculare.
Il trattamento viene eseguito in regime ambulatoriale, previa applicazione di anestesia topica. Tra i laser MLT più comunemente utilizzati ci sono il MicroPulse (Iridex) e il Leaf (Norlase).
Ciclofotocoagulazione Transclerare G-Prob (CTCP)
Nel trattamento dei glaucomi avanzati, una significativa innovazione è rappresentata dalla ciclofotocoagulazione laser transclerale con sonda MP3 (TLT). Questa tecnica prevede l’invio di energia luminosa direttamente al bulbo oculare tramite una fibra ottica, dotata di un puntale che viene posizionato a contatto con la superficie oculare.
La TLT a contatto offre numerosi vantaggi rispetto alla TLT non a contatto, in quanto consente l’uso di dosi di energia notevolmente inferiori grazie alla minore dispersione di luce e a una maggiore trasmissione sclerale. Il trattamento si svolge in regime ambulatoriale e viene effettuato dopo l’applicazione di una leggera anestesia sottocongiuntivale.
Lo stent
Per i pazienti affetti da glaucoma primario ad angolo aperto di grado lieve o moderato, si può adottare una tecnica chirurgica microinvasiva chiamata impianto dell’iStent inject W (Glaukos).
Questa procedura si rivela particolarmente vantaggiosa per coloro che sviluppano allergie ai farmaci antiglaucomatosi o che trovano difficile seguire un regime terapeutico costante. L’impianto dell’iStent facilita il miglioramento del deflusso dell’umore acqueo attraverso il canale di Schlemm, la via fisiologica naturale, consentendo così di ridurre o eliminare la necessità di colliri e mantenere una pressione oculare normale.
Attualmente, questa tecnica è considerata la scelta preferita per i pazienti che necessitano anche di un intervento di cataratta, poiché consente di migliorare sia la vista che la pressione oculare in un’unica procedura.
Microshunt
Quando i trattamenti conservativi per il glaucoma primario ad angolo aperto non si dimostrano efficaci, si rende necessario considerare un intervento chirurgico mini-invasivo con l’impianto di un microshunt.
Questo dispositivo consente il drenaggio dell’umor acqueo in eccesso dalla camera anteriore verso lo spazio sottocongiuntivale o sottotenoniano. L’inserimento avviene tramite un iniettore attraverso una piccola incisione, sia dalla parte interna che esterna dell’occhio.
L’intervento viene generalmente eseguito in anestesia topica (utilizzando gocce) o locale (con puntura peribulbare) e risulta indolore.
Nel periodo post-operatorio, è necessario:
- Instillare gocce di collirio per diverse settimane.
- Effettuare controlli il giorno successivo e dopo 15-20 giorni.
- Evitare qualsiasi attività sportiva.
Tra i microshunt più comunemente impiantati ci sono il XEN gel (Allergan) e il Preserflo (Santen).
È importante notare, tuttavia, che questa tecnica dovrebbe essere evitata nei pazienti che necessitano di un intervento di cataratta. In tali casi, è preferibile eseguire prima l’intervento di cataratta e successivamente procedere con l’impianto del microshunt.